Comment se construit l’alliance thérapeutique du point de vue des patients? Dans quelle type de situations est-elle importante? L’alliance se met-elle plus facilement en place avec certains patients que d’autres?
Voyons ensemble ces différentes questions afin de mieux comprendre la notion d’alliance de travail.
Le rôle de l’alliance dans les traitements par antidépresseurs
L’alliance de travail joue un rôle essentiel dans les psychothérapies, comme nous l’avons vu dans notre article précédent. Mais il ne faudrait pas croire que cette notion n’a de sens que pour la thérapie.
D’une manière générale, la perception par le patient de l’alliance thérapeutique occupe une place essentielle dans tous les traitements où la psychologie et l’engagement des patients jouent un rôle important. L’alliance est donc importante aussi dans le cas des traitements médicaux.
Ainsi, une étude multicentrique, réalisée en 1996 par Krupnick et ses collègues auprès de 225 patients, a évalué différentes formes de traitement : psychothérapie cognitive et comportementale, psychothérapie interpersonnelle, antidépresseur et prise en charge clinique, placebo et prise en charge clinique.
De manière étonnante, les auteurs ont montré que l’alliance avait une place importante et similaire quel que soit le type de traitement. L’alliance était essentielle pour al thérapie mais aussi pour la réussite des traitements par antidépresseurs. Le lien patient-médecin faisait en quelque sorte parti du médicament.
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Médecine et adhésion aux soins
Une étude de Despland et ses collègues, publié en 2000, va plus loin encore, en estimant que l’alliance est également un facteur essentiel bien que sous-estimé, dans les traitements pharmacologiques en général.
Dans le domaine médical, on a l’habitude de parler de compliance1 pour désigner une attitude du patient consistant à se conformer strictement à la posologie ou au régime indiqué par son médecin. On parle aussi d’adhésion au soin en insistant plus sur l’attitude subjective du patient et sa volonté de faire sienne la démarche de soin (cf. Abelhauser, 1999).
Ces attitudes ont, de toute évidence, un impact favorable sur les résultats du traitement alors que des résistances ou négligences du patient rendent sa réussite incertaine. Elles s’inscrivent d’une manière plus générale dans la notion d’effet placebo, question que nous n’aborderons pas ici, car cela nous amènerait trop loin.
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Note:
1 On utilise aussi le mot « observance », dans un sens proche, ce qui renvoie plutôt à la pratique de règles religieuses…
Alliance et personnalité des patients
Existe-t-il des traits psychologiques des patients favorables à l’alliance ? Même si les caractéristiques du patient sont loin d’expliquer complètement l’alliance, elles semblent bien avoir un impact sur sa qualité (Despland & al., 2000). Plus que des caractéristiques démographiques ou psychiatriques, ce sont certains traits de personnalité ou certaines aptitudes interpersonnelles qui semblent avoir le plus d’impact sur l’alliance thérapeutique, comme le locus de perception des problèmes, l’estime de soi ou la dépendance relationnelle.
Locus de perception des difficultés
La perception par le patient du « lieu de contrôle » (ou locus) de ses problèmes a un impact important sur la construction de l’alliance thérapeutique.
Dès 1958, Cartwright a pu discriminer les patients qui s’amélioraient de ceux qui ne le faisaient pas à partir du discours de la première séance. Toutes choses égales par ailleurs, les patients améliorés étaient plus souvent conscients de leurs responsabilités pour le changement et cherchaient d’avantage à comprendre leur rôle dans leurs propres difficultés. Les autres avaient plus souvent tendance à intellectualiser ou considéraient que leurs problèmes étaient au-delà de leur contrôle (Hartley & Strupp, 1983). Les patients dont le lieu de contrôle est interne sont donc plus centrés sur une alliance thérapeutique à laquelle ils participent activement que les patients dont le lieu de contrôle est externe (Strupp & Binder, 1997).
Locus de contrôle ?
Rotter (1966) a défini le lieu de contrôle, dans le cadre de la théorie de l’apprentissage social, comme la source de renforcement de la croyance et du comportement. Le lieu de contrôle d’un individu est dit « externe » quand il croit que son comportement est dicté par des facteurs externes à sa motivation ou par le hasard. Le lieu de contrôle est dit « interne » quand un individu croit que son comportement dépend de sa motivation propre.
Estime de soi
L’estime de soi peut se définir comme « l’appréciation positive ou négative de l’individu sur lui-même issue du système de valeurs personnelles ou imposées par l’extérieur au cours de l’enfance (parents, éducateurs, camarades) » (Bouvard, 1999).
Elle est également en lien avec la construction de l’alliance. En effet, d’après une étude réalisée par Paradise et ses collègues en 2002, le niveau de l’estime de soi semble aussi jouer un rôle dans la qualité de l’alliance : les patients ayant une meilleure estime d’eux-mêmes vont souvent avoir une plus grande facilité à établir une alliance positive avec le thérapeute.
Une conférence sur l’estime de soi par Christophe André
La question de l’estime de soi est très vaste. Pour en savoir plus, voici une présentation pour le grand public des notions de confiance en soi et d’estime de soi par le psychiatre et psychothérapeute, Christophe André, auteur de L’estime de soi : s’aimer pour mieux vivre avec les autres.
Dépendance relationnelle
La dépendance relationnelle a souvent été mise en rapport avec le comportement en thérapie. De nombreuses recherches ont montré que les patients dépendants sont coopératifs et compliants aussi bien dans les traitements médicaux que psychothérapiques. Mais cette attitude n’est pas nécessairement un avantage pour une alliance efficace dans la psychothérapie et peut même constituer une difficulté pour envisager la fin du traitement (Greenberg & Bornstein, 1989). Pour Bornstein (2005), les patients dépendants paraissent mieux profiter d’une approche psychothérapique structurée et active que d’une cure classique de type psychanalytique dans laquelle le cadre met une plus grande distance entre le patient et le thérapeute.
A l’inverse, chez les patients dits états-limites, la construction de l’alliance a souvent été décrite comme plus fragile, tout écart ou mise en danger du lien risquant de conduire à un passage à l’acte menaçant le cadre thérapeutique (Cheval & al., 2009).
Pour le reste et de façon générale, il ne semble pas que l’importance de la symptomatologie psychiatrique ait une influence particulière sur la capacité d’établir une alliance thérapeutique (Lazignac & al. 2005). Au-delà des facteurs de personnalité, les patients qui sont capables d’exprimer leur détresse et leurs sentiments avec une réflexion sur soi appropriée dès les premières séances trouvent plus facilement un accord avec leur thérapeute sur les objectifs de la thérapie (Bihlar & Carlsson, 2001).
Conclusion: le paradoxe de la recherche des « capacités » des patients
Pour finir, quelle que soit l’importance des composantes psychologiques qui pourrait contribuer à l’alliance initiale chez les patients, elles posent tout de même un problème exposé par Luborsky : Les patients les plus à même de réussir à construire une bonne alliance thérapeutique et à réussir leur psychothérapie seraient aussi ceux qui en auraient le moins besoin. En effet, la thérapie a précisément pour but d’améliorer, entre autres choses, la capacité de se ressentir responsable de ses comportements (locus interne), l’estime de soi ou de sortir de la dépendance relationnelle. Un paradoxe pour le moins ennuyeux…
Pour aller plus loin:
L’alliance thérapeutique avec les patients borderline
Le Dr Paul Simard, psychologue québcequois et créateur d’une chaine youtube très rafraîchissante.
Il présente ici ses réflexion sur le difficile travail de l’alliance thérapeutique avec les patients borderline. Il évoque notamment la différence entre la psychothérapie et la psycho-éducation.
Une explication à la fois très claire et pleine d’humanité et de bienveillance.
Sources et bibliographie:
-Articles et ouvrages en français:
Abelhauser, A., La « compliance » en question : (Observance, compliance ou adhésion ? Enjeux sociaux et mécanismes psychiques) : Les années sida, la psychanalyse et la psychologie, Cliniques méditerranéennes, n°59-60, 1999, 39-51.
André, C. et Lelord, F., L’estime de soi – S’aimer pour mieux vivre avec les autres, Odile Jacob, 2008.
Bouvard M et al. (1999), Étude psychométrique de l’inventaire d’estime de soi sociale, Revue Européenne de Psychologie Appliquée, 49, 165-172.
Cheval, S., et al., L’alliance thérapeutique avec les patients limite en thérapie cognitivo-comportementale, Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, 2009, 167, 347-354.
Despland, J.N., de Roten, Y., et al., L’alliance thérapeutique : un concept empirique, Rev Med Suisse 2000, volume-4. 20758.
Lazignac, et al., Des états dissociatifs vers une clinique des troubles dissociatifs, Annales Médico-psychologiques, Revue psychiatrique, 163, 2005, 889-895.
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-Articles en anglais:
Bihlar, B., & Carlsson, A. M. (2001). Planned and actual goals in psychodynamic psychotherapies: Do patients’ personality characteristics relate to agreement? Psychotherapy Research, 11(4), 383–400.
Binder, J. L., & Strupp, H. H. (1997). « Negative process »: A recurrently discovered and underestimated facet of therapeutic process and outcome in the individual psychotherapy of adults. Clinical Psychology: Science and Practice, 4(2), 121–139.
Greenberg, R. P., & Bornstein, R. F. (1989). Length of psychiatric hospitalization and oral dependency. Journal of Personality Disorders, 3(3), 199–204.
Hartley, D.E. and Strupp, H.H. (1983) The Therapeutic Alliance: Its Relationship to Outcome in Brief Psychotherapy. In: Masling, J., Ed., Empirical Studies in Analytic Theories, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1-38.
Horvath, A. O., & Luborsky, L. (1993). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(4), 561–573.
Kirtner, W. L., & Cartwright, D. S. (1958). Success and failure in client-centered therapy as a function of initial in-therapy behavior. Journal of Consulting Psychology, 22(5), 329–333.
Krupnick, J. L., et al. (1996). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: Findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(3), 532–539.
Paradise, A., Kernis, M.H., Self-esteem and Psychological Well-being: Implications of Fragile Self-esteem, Journal of Social and Clinical Psychology, 2002, 21.
Rotter, J. B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs: General and Applied, 80(1), 1–28.
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