Drop-out: ces patients qui ne reviennent pas

Si vous avez déjà vu des patients venir une fois à leur séance puis disparaître sans laisser de traces, dites-vous bien que vous n’êtes pas seuls.

En effet, tout les thérapeutes, quels que soient les lieux dans lesquels ils exercent, ont vu certaines de leurs thérapies se terminer précocement sans que le patient n’ait évolué autant qu’ils auraient pu raisonnablement l’espérer.

Ce phénomène porte d’ailleurs un nom : le drop-out.

Il désigne un arrêt précoce de la thérapie (disons lors des cinq premières séances) sans l’accord du thérapeute.

Le drop-out ou la question de l'attente

Abandon des thérapies : des conséquences importantes

Ces patients qui viennent et ne reviennent pas peuvent avoir un impact très important sur l’activité libérale. Ils posent des questions cliniques, peuvent mettre le thérapeute en difficulté financièrement, le faire douter de sa pratique, perdre confiance en lui. Trop souvent, cette question est vue avec dédain, comme si les difficultés n’arrivaient qu’aux autres, que les « bons » thérapeutes réussissaient systématiquement à accrocher une relation de confiance avec les patients (ou alors c’est qu’ils n’étaient pas prêts).

Les ouvrages portant sur les échecs thérapeutiques sont ainsi assez peu nombreux1. Pourtant l’arrêt précoce des thérapies, drop-out en anglais, est une question majeure, un événement récurrent et essentiel, en particulier pour les thérapeutes en libéral.

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1 Ces réflexions auto-critiques existent cependant : dans le champ de la psychanalyse, voir par exemple le texte de Freud lui-même de 1937 (L’analyse finie et l’analyse infinie, O.C. XX), l’ouvrage récent de Green de 2010 (Illusions et désillusions du travail psychanalytique, Paris, Odile Jacob) ; dans le domaine de la systémie, voir l’article de R. Pauzé et L. Touchette de 2009 (« Le développement de la recherche chez les cliniciens : d’abord questionner la pratique clinique », Thérapie familiale, 2, 133-146).

 

Le drop-out, un phénomène de grande ampleur

 

Les abandons thérapeutiques précoces constituent un phénomène massif et les études quantitatives portant sur cette question soulignent son ampleur et ses conséquences. Le drop-out touche de nombreux patients quels que soient leur âge, leur sexe, leur milieu social ou le type de thérapie qu’ils entreprennent.

Comme nous allons le voir, les chiffres, de ce point de vue, sont éloquents.

Drop-out: Plus de cinquante ans de recherches

Les premières études portant sur l’importance du drop-out sont anciennes.Elles insistent toute sur l’importance de l’arrêt précoce des thérapies.

Carl Rogers: La moitié des patients abandonnent avant la troisième séance.

Rogers s’est penché sur cette question dès 1951. Les études datant des années 50-60 montrent qu’environ la moitié des patients abandonne la thérapie avant la troisième séance.

Brandt: Un tiers des patients ne revient pas après le premier entretien.

Selon Brandt (1965), plus d’un tiers des patients (36 %) ne revient pas après le premier entretien. En 1975, une étude synthétisant la littérature sur ce sujet est venue confirmer ce chiffre : Baekeland et Lundwall constataient que le taux d’abandon après la première séance varie entre 20 et 57%.
Ces taux d’abandon très élevés ont été constatés, dès cette époque, pour des types de population très différents témoignant de l’extension du phénomène.

Garfield: Les deux tiers des patients arrêtent leur thérapie avant la dixième séance.
Des études plus récentes (Barret, 2020) ont également observé la précocité des abandons unilatéraux de la thérapie. Selon une étude menée par Garfield en 1978, plus de 65% des patients arrêtent leur thérapie avant la 10e séance et, dans plus de la moitié des cas, la durée moyenne d’une thérapie ne dépasse pas 6 à 8 séances.

Recherches récentes sur l’abandon thérapeutique

On retrouve régulièrement des taux très élevés d’abandon de la thérapie depuis plus de 50 ans. Les chiffres varient selon la définition du drop-out mais l’échelle de grandeur reste sensiblement la même : la moitié des patients met fin à la thérapie après quelques séances. Pourtant, le mode de prise en charge, le fonctionnement des institutions et des prises en charge libérales, les types de thérapies n’ont pas cessé d’évoluer en un demi-siècle. Tout se passe comme si ces évolutions n’avaient pas de prise sur le phénomène.

Dans une revue récente de la littérature, Barett (2009) arrive à cette conclusion :

« Sur 100 personnes consultant dans un centre de soins, seule la moitié d’entre eux reviendra après un premier entretien d’évaluation, ils ne seront plus qu’un tiers après la première séance de thérapie, 20 d’entre eux dépasseront la troisième séance, et moins de 17 iront au-delà de 10 séances ».

L’image est saisissante. Elle témoigne de l’importance et de la difficulté des premiers temps de la thérapie.

On peut noter que, pour des raisons statistiques, la plupart des études sur l’évaluation des psychothérapies excluent de leur protocole ces patients abandonnant la thérapie. Leur comparaison ne porte ainsi que sur la partie émergée de l’iceberg. On ne peut que regretter le manque d’intérêt de nombreux chercheurs pour ce phénomène.

 

Abandon des thérapies : le rôle des premières séances

L’ampleur des chiffres montre également le rôle crucial des premières séances. En effet, comme l’ont déjà montré Salta et Buick en 1989, le taux d’abandon diminue une fois que les patients ont dépassé la troisième séance.

Lorsque l’on parle de drop-out, il ne s’agit donc pas de patients lassés par une analyse interminable. Il s’agit plutôt de personnes qui n’arrivent pas à entrer dans le processus thérapeutique, reculant juste après avoir fait le premier pas.

Le drop-out ne pose donc pas uniquement problème avec les thérapies longues ou d’orientation psychanalytique. En effet, la plupart des thérapies cognitivo-comportementales doivent durer au moins douze séances.

Le taux de drop-out n’a d’ailleurs pas pu être mis en lien avec un type spécifique de thérapie. Il ne semble pas pertinent de chercher à l’étudier en termes d’efficacité d’un type de thérapie ou d’un autre.

Voir mon article sur l’efficacité des thérapies

Abandon des thérapies : un phénomène difficile à penser

Si les abandons précoces ont été peu théorisés, c’est, sans doute, qu’ils échappent également à l’appréhension du thérapeute. Le matériel semble manquer. Le patient est venu, deux fois, trois fois, et il n’est jamais revenu. Comment expliquer ce passage à l’acte ? Pour bien faire, il faudrait le revoir, chercher à comprendre à travers ses phrases ou ses silences ce qui s’est joué dans ce mouvement de retrait. La pensée aurait quelque chose sur quoi s’appuyer. La béance de la rupture se laisserait encadrer en un avant et un après à partir desquels il serait plus aisé de penser ce qui a fait rupture entre-temps. Mais il s’agirait alors d’acting-out et non de drop-out, de passage à l’acte et non d’abandon précoce.

Le drop-out laisse ainsi le thérapeute seul devant une décision qu’il ne partage et à laquelle, le plus souvent, il ne s’attendait pas. Il faut ainsi souligner que le drop-out n’avait, dans la plupart des cas, pas été pensé, pas prévu par le thérapeute avant de survenir. Après, ce dernier est seul pour comprendre ce qui s’est joué, rendant plus difficile la réflexion sur ce qui a achoppé.

Dernier point, le drop-out constitue une réalité désagréable. Comme tout échec, il peut être tentant de le laisser de côté pour s’intéresser à des questions plus valorisantes et à des cas de patients qui ont bénéficié durablement de la psychothérapie.

Le drop-out est donc un phénomène qui se dérobe à la pensée : il n’a ni nom ni conceptualisation claire, sa théorisation n’a guère été entreprise. On douterait presque de son existence. Pourtant, l’abandon thérapeutique précoce constitue un élément de réalité. Il semble appartenir à la catégorie de ce que Lacan nomme le réel : il est un phénomène qui résiste à l’analyse, un phénomène difficile à penser, à comprendre et à symboliser.

Conséquences d’un arrêt précoce de la thérapie sur les patients

Du point de vue du patient, le drop-out pose de nombreux problèmes. Tout d’abord, le patient qui a interrompu son travail avant la dixième séance n’a pas pu suffisamment bénéficier de sa thérapie. En effet, la brièveté des thérapies va à l’encontre du bien-être des patients qui ont généralement besoin de temps pour faire évoluer des symptômes dont ils souffrent depuis de nombreuses années. Ensuite, un patient qui met fin à sa thérapie contre l’avis de son thérapeute, souvent même sans lui avoir fait part de son choix voire sans régler la dernière séance, risque de se sentir coupable. Il peut penser que sa thérapie s’est achevée sur un échec et qu’il n’a pas réussi pleinement ce dans quoi il s’était engagé.

Il est à craindre que les patients qui mettent rapidement fin à leur thérapie soient dans une plus grande souffrance psychique que ceux qui l’ont continuée et qu’ils aient plus tendance à se chroniciser dans leurs symptômes, allant de thérapie en thérapie sans réussir à les dépasser.

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Drop-out et vécu des thérapeutes

Un sentiment d’échec de la thérapie

Vous êtes installés depuis quelques mois, le téléphone ne sonne pas ou pas assez. Vous attendez la patiente de 17 heures pour sa troisième séance mais elle ne vient pas.

L’influence de l’abandon précoce sur les thérapeutes a assez peu été étudiée. Pourtant comme le remarquent Wierzbicki et Pekarik, en 1993 :

« un arrêt prématuré de la cure par les patients peut être démoralisant pour les thérapeutes, particulièrement les thérapeutes débutants. Les thérapeutes peuvent penser qu’ils ont échoué ou qu’ils ont été rejetés par les patients ».

Tristesse et étonnement

De telles pensées risquent de retentir sur leur travail avec leurs autres patients. L’abandon précoce d’une thérapie par le patient peut blesser le narcissisme du thérapeute. Une étude de 2004 menée par Wilson et Sperlinger a notamment exploré l’effet du drop-out sur les thérapeutes. Pour cela, ils leur ont demandé de dire ce qu’ils avaient ressenti après que des patients ont unilatéralement interrompu les séances. Cinq des six thérapeutes interrogés ont été profondément affectés par cette décision. Les thèmes qui revenaient le plus souvent dans leur réponse étaient la tristesse et l’étonnement. « J’étais étonné, déclare par exemple le thérapeute numéro trois. L’étonnement était plus grand que le soulagement. Il était désagréable d’entendre certains reproches, mais en même temps je pensais qu’il le patient était en train de s’ouvrir à ce moment-là. Donc même si c’était parfois désagréable, j’étais plus étonné qu’il soit parti que soulagé ».

Le sentiment de tristesse exprimé par les thérapeutes était toujours présent lorsque, plusieurs semaines plus tard, ils reparlaient de ces patients, montrant que l’arrêt de la thérapie les avait durablement affectés. Le thérapeute numéro six explique par exemple : « je me suis senti touché en repensant à elle [la patiente] avant notre entretien et en reprenant mes notes ».

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Un paradoxal sentiment d’abandon

D’une manière plus générale, Wilson et Sperlinger expliquent que la majorité des thérapeutes se sont sentis « abandonnés » par leur patient. Ils font état d’un sentiment de choc, d’étonnement, de colère ainsi que d’une intense tristesse. Des sentiments qui prennent sans doute une valeur transférentielle : ne peut-on pas penser qu’une partie de ces émotions sont en lien avec le vécu du patient, qui aura, par exemple, cherché à fuir une menace d’abandon qui s’est rejoué dans les premières séances ?

Toujours, est-il que, pour la plupart des thérapeutes, l’arrêt de la thérapie leur apparut comme un événement brutal et inattendu.

Les auteurs soulignent enfin que les thérapeutes ont pu gérer leurs sentiments liés au drop-out en référence à leur expérience et à leur cadre théorique de référence.

Pour que l’abandon thérapeutique ne soit pas un échec de la pensée

L’arrêt précoce des thérapies par un passage à l’acte est donc un phénomène fréquent bien que mal connu des professionnels.

Il a bien sûr un effet sur les patients qui risquent de ne pas pouvoir penser ce qui s’est joué dans les premières séances. Mais il affecte également les psychologues, même ceux qui ont une expérience importante. C’est particulièrement vrai pour les psychologues en libéral : il n’y a pas d’institution, pas (ou peu) de groupe sur lequel s’adosser pour penser ces arrêts précoces et unilatéraux de la thérapie. Le risque est grand alors de le prendre pour soi, comme si nous étions incompétents, imaginant que nos collègues ne rencontrent sans doute aucunes difficultés.

On peut penser qu’un espace groupal (association, supervision, etc.) peut permettre de penser ces difficultés. Encore faut-il qu’il s’agisse d’un lieu bienveillant loin de postures narcissiques que l’on peut parfois, malheureusement, rencontrer.

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Tous les thérapeutes et les psychologues ont vu certaines de leurs thérapies se terminer précocement sans que le patient n’ait évolué autant qu’ils auraient pu l’espérer. Le drop-out désigne cet arrêt précoce de la thérapie sans l’accord du thérapeute.
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