Comprendre les échecs en psychothérapie

Qui sont les patients qui abandonnent leur thérapie?

Comment étudier, à travers une méthodologie quantitative, les causes des abandons thérapeutiques précoces ? Il faut que les critères retenus soient suffisamment simples pour pouvoir être mis en œuvre sans trop de difficultés, et suffisamment courants pour que l’étude puisse porter sur un grand nombre de sujets. Les premières recherches ont donc commencé par étudier le taux de drop-out en fonction de critères sociodémographiques simples : l’âge, le sexe, puis les origines ethniques et le niveau socioculturel.

 

L’examen de ces critères a donné des résultats souvent contradictoires ou vagues. Durant les années cinquante à soixante-dix, il est apparu que le sexe ou l’âge n’avait pas d’influence significative sur le taux de drop-out. Par la suite, les études sur ces critères sont devenues moins nombreuses. En 1993, Wierzbicki et Pekarik concluaient même qu’elles étaient inutiles, les résultats étant systématiquement trop faibles pour être statistiquement valides.

De la même façon, on s’est demandé si les patients ayant un faible niveau socio-économique avaient tendance au drop-out, mais cette tendance, reste relativement faible.

Les caractéristiques propres aux patients ont donc été très étudiées et sont peu à peu apparues comme de mauvais prédicteurs du drop-out. Le fait qu’un patient soit jeune ou vieux, homme ou femme, blanc ou noir, favorisé ou non sur le plan socio-économique, n’a pas véritablement d’incidence sur sa propension à abandonner la thérapie.

« You say Goodbye, and I say Hello,

I don’t know why you say Goodbye, I say, Hello »

Drop-out et type de trouble psychologique

La gravité des troubles n’influe pas sur l’abandon thérapeutique

De nombreux chercheurs ont étudié l’influence du type de trouble psychique sur le taux de drop-out. On peut en effet penser que des patients souffrants de troubles graves auront plus besoin de travailler sur eux-mêmes et auront donc plus tendance à poursuivre leur thérapie.

Ainsi, de nombreuses études ont cherché à établir un lien entre le diagnostic psychiatrique et la tendance au drop-out, mais les résultats ont été le plus souvent contradictoires.

Dans les années soixante-dix des études ont montré que les patients psychotiques avaient tendance à abandonner la thérapie. Mais d’autres sont parvenues à des résultats opposés.

Des recherches plus récentes tendraient à montrer que des patients souffrant de troubles plus graves ou de troubles associés seraient plus souvent susceptibles de mettre fin précocement à la thérapie. Toutefois, concernant les patients souffrant de troubles moins sévères, les études ne parviennent pas à des résultats clairs. Une étude a montré qu’ils étaient plus nombreux à abandonner les soins, mais, l’année suivante, une autre étude obtenait des résultats inverses.

Comment expliquer ces contradictions ? Il ne s’agit pas de résultats non concluants, comme dans les études précédentes, mais de résultats opposés les uns aux autres. On peut proposer plusieurs hypothèses :

Tout d’abord, les recherches portant sur les troubles des patients regroupent le plus souvent moins de sujets que celles portant sur les différences hommes-femmes, par exemple. La fiabilité des résultats de chaque étude est donc plus faible.

Ensuite, une thérapie met en lien un patient et un thérapeute. Or l’attitude de celui-ci est variable selon des critères qui lui sont propres : il peut être plus à l’aise avec certains types de pathologies s’accordant mieux à son tempérament ou son référentiel théorique. N’est-ce donc pas au niveau de l’interaction entre le thérapeute et le patient que les causes des abandons thérapeutiques précoces devraient être recherchées ?

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Les troubles de la personnalité et la relation thérapeute-patient

Un fait va déjà dans ce sens. Dans les études portant sur les troubles des patients, un seul critère fait véritablement l’unanimité : les patients souffrant de trouble de la personnalité, les patients au comportement agressif ou passif-agressif et les patients hostiles ont plus tendance à abandonner la thérapie. Aapro & al. (1994) montrent que les patients addictifs, antisociaux, manipulateurs ou impulsifs ont tendance à l’abandon précoce ; selon Ogrodniczuk et Piper, les patients borderline sont portés à l’interruption précoce et au passage à l’acte dans la thérapie analytique (1999).

Dans ces cas difficiles, les troubles psychologiques pourraient avoir une grande influence sur la mise en place de l’alliance thérapeutique. Les patients souffrant de trouble de la personnalité ou des patients hostiles auront plus souvent tendance à se montrer méfiant, en retrait ou ambivalent dans leur rapport avec le thérapeute. Et c’est bien parce que ce type de troubles a un effet direct sur la relation thérapeutique qu’il va favoriser le drop-out.

Comme on le voit, seules les caractéristiques qui auront un effet sur la relation thérapeutique auront également un effet sur le taux de drop-out. On peut ainsi distinguer deux types de facteurs liés aux patients : les facteurs qui n’influenceront pas particulièrement la relation entre le thérapeute et le patient et ceux qui auront une influence sur cette relation.

Dans la première catégorie, on trouve notamment l’âge, le sexe, les origines ethniques, la gravité des troubles, etc. qui ont donc peu d’influence sur le taux d’abandon des thérapies. À l’inverse, on peut penser que certains facteurs auront une grande importance pour le type de relation qui s’établira entre le patient et le thérapeute comme, par exemple, la façon dont un patient se représente un thérapeute ou une thérapie. Et l’on peut imaginer que cette représentation aura un plus grand impact sur le taux d’abandon des patients que leurs caractéristiques sociodémographiques ou que celles de leur personnalité.

échec thérapie: un oiseau quitte sa coquille

Les préconceptions et les attentes des patients

Représentations des thérapeutes

Commençons par les préconceptions du patient portant sur les thérapeutes. La façon dont le patient se représente un thérapeute va avoir un effet sur sa propension à abandonner la thérapie.

Les chercheurs ont, par exemple, montré que les patients qui mettaient fin précocement à la thérapie voyaient leur thérapeute comme quelqu’un de moins compétents, ou de moins crédible que ceux qui poursuivaient (cf. Grimes et Murdoch 1989). D’autres études ont montré que le thérapeute était perçu comme quelqu’un de moins intéressant (« less attractiv ») lorsque les patients arrêtaient lors des premières séances.

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Représentations de la thérapie

On peut également penser que la façon dont le patient perçoit le fait d’entreprendre une thérapie aura une influence sur le taux d’abandon. Edmund et al. (2002) ont ainsi montré que les patients auront plus tendance à mettre fin à la thérapie, s’ils pensent que les centres de soins sont assez inefficaces ou s’ils se sentent mal à l’aise à l’idée de voir un thérapeute.

Ces résultats sont très intéressants. Ils montrent que l’image que le patient se fait de la thérapie compte bien plus que ses caractéristiques personnelles. On peut interpréter ces résultats en termes de demande. Les attentes des patients concernant l’efficacité de la thérapie ainsi que la façon dont ils se représentent la thérapie jouent naturellement un rôle dans la façon dont le patient construit son « projet de thérapie » et dont il la communique au thérapeute lors des premiers entretiens.

Deux études menées au milieu des années 1980 ont poussé un peu plus loin ces réflexions sur le rôle des attentes et des conceptions des patients. Philips et al. (1985) ont souligné que l’interaction entre les conceptions des patients et les premières séances pouvaient avoir une grande influence sur les abandons précoces. Un patient ayant une vision négative de la thérapie risque, par exemple, de ne pas revenir si des éléments lors des premiers entretiens viennent renforcer ses a priori. Comme le remarquent Gunzburger et al. (1985), si le thérapeute semble distrait lors de la première séance, le patient qui voyait la thérapie comme un travail inutile aura tendance à être confirmé dans son jugement. Ce n’est donc pas tant les craintes du patient qui ont causé son départ que le fait que ces craintes étaient en quelque sorte confirmée par les premiers entretiens.

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Attentes quant à la durée de la thérapie

Dernier point étudié par les chercheurs, les attentes et les représentations concernant la durée du traitement vont également influer sur le taux de drop-out.

Plusieurs études ont montré que les attentes des patients concernant la durée du traitement pouvaient être considérées comme un facteur permettant de prédire le drop-out. Les patients qui s’attendent à rester au moins une à deux séances en thérapie étaient plus souvent susceptibles de revenir après la première séance que ce qui pensait qu’il ne dépasserait sans doute pas le premier entretien. Tout se passe alors comme si ce que le patient imaginait quant à la durée du traitement venait à se trouver réalisé (voir également mon article sur Peter Pan et l’entrée en thérapie).

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Rêves de changements miraculeux

Il convient toutefois de s’interroger : pourquoi certains patients s’attendent-ils à ne pas dépasser quelques séances de thérapie ? Comment peut-on vouloir démarrer une thérapie sans vouloir s’engager dans un processus ? Il est pourtant bien connu que les thérapies – mêmes les thérapies brèves – ne résolvent pas les problèmes en quelques séances. On peut penser que ces attentes sont liées à l’espoir- plus ou moins conscient – d’un changement quasi instantané. Changement qui serait une transformation, une métamorphose plutôt qu’un parcours. On peut également penser que de tels patients craignent de s’engager dans un chemin qui va prendre du temps, la nécessité d’attendre, de reporter des désirs omnipotents de résolution magique immédiate de leurs difficultés.

Pour prendre un exemple clinique, on peut penser à la remarque d’une patiente qui se représentait ses angoisses comme des tâches noires dans son ventre. Elle aurait aimé n’en rien savoir et simplement retirer ces « parties sombres » par quelques procédés magiques : rituels vaudoux ou exorcismes (car ces tâches noires devaient bien avoir quelque chose à voir avec le démon). Elle fut surprise d’apprendre que même un exorcisme nécessitait de connaître le nom du démon qui avait pris possession de sa victime. La magie dont elle rêvait aurait donc également nécessité sa participation active et ne lui aurait pas permis de ne « rien savoir » des angoisses qui la faisaient souffrir.

Les drop-out sont-ils nécessairement des échecs thérapeutiques ?

Faut-il alors penser que les abandons précoces de patients (particulièrement dans le cas où ils arrêtent avec l’accord de leur thérapeute) soient nécessairement des échecs ?

Une étude menée par Wilson en 2003 (dropping out or dropping in) a porté sur la vision que les patients avaient de leur thérapie après avoir arrêté précocement. Il montre que ces patients avaient souvent tendance à se lancer dans la thérapie en partie par impulsion (dropping in). Ils ont également tendance à « papillonner » (« shopping around ») entre les thérapeutes et les thérapies, cherchant à découvrir de nouvelles formes de thérapie ou à trouver une relation patient-thérapeute qui les satisfasse pleinement. Et de nombreux patients ne voient pas le drop-out comme un échec.

De ce point de vue, la thérapie arrêtée précocement (particulièrement s’il y a accord entre le thérapeute le patient) peut aussi être vu comme le départ d’un parcours qui ne peut s’écrire qu’en pointillé. Parlant des thérapies d’adolescents, Bolognini (2003) prend l’image du « bar dans le désert ». Pour lui, la relation thérapeutique avec les adolescents, peut être comparée à ces rencontres des jeunes « nomades » dans les déserts américains qui s’arrêtent dans un bar perdu où ils trouvent un patron qui ne leur demande rien mais qui engage la conversation et qui établit une relation passagère, mais qui en est une, celle qu’ils peuvent accepter.

On peut sans doute généraliser cette réflexion à tous les patients pour qui la notion de processus, de temporalité des problèmes. L’échec inaugural pourrait y être vu comme la porte d’entrée dans une thérapie qui ne naîtra que dans un second temps.

La relation thérapeutique : une donnée essentielle

Les différentes études que nous avons évoquées jusqu’à présent nous ont déjà mis sur la voie : c’est au niveau de la rencontre entre le thérapeute et le patient et de la relation thérapeutique que quelque chose du drop-out peut prendre sens.

Les études portant sur la relation thérapeutique ont toutes soulignées son importance. Ainsi, Epperson, Bushway, and Warman (1983) ont trouvé que le taux de drop out triplait lorsque le thérapeute ne parvenait pas à identifier la façon dont le patient se représentait ses troubles. L’écart entre les représentations du patient et celle du thérapeute constituait un fossé qui venait faire obstacle à l’entrée dans le processus thérapeutique. On peut penser que cet écart montre que quelque chose n’a pas eu lieu dans la rencontre entre le thérapeute et le patient. Pour reprendre un vocabulaire rogérien, il est possible que dans de tels cas patients et thérapeutes n’aient pas pu entrer en contact. En effet, selon Carl Rogers, «Quand deux personnes sont en présence l’une de l’autre et que chacune d’elles affecte le champ expérientiel de l’autre dans une mesure soit perçue, soit subliminale, nous disons que ces personnes sont en contact ».

Quelque chose a été manqué qui ne se situe pas dans les caractéristiques du patient stricto-sensu ou dans la compétence du thérapeute mais dans la rencontre entre ce que Rogers nomme « deux champs phénoménologiques singuliers».

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Alliance et thérapie

L’intérêt pour le concept d’alliance est apparu outre-atlantique à partir des années 1970 après que des recherches aient montré que la majorité des thérapies entraînaient des gains thérapeutiques équivalents malgré des théories et des pratiques différentes. Dans une perspective a-théorique, l’alliance a ainsi pu être considérée comme un « facteur commun » à toutes les thérapies par opposition aux « facteurs spécifiques ». L’alliance a de ce fait été définie par distinction d’avec le transfert. Bordin, en 1994, différencie donc l’union positive du patient et du thérapeute contre la souffrance de ce dernier, à la base de l’alliance et les projections inconscientes du patient, à la base du transfert.

Dès 1974, Bordin a mis en lien la pauvreté de l’alliance thérapeutique et les abandons thérapeutiques précoces. Par la suite, d’autres études ont montré que l’évaluation de l’alliance permettait de prédire avec une grande précision le risque d’abandon précoce. Les patients n’ayant pas eu le sentiment de mettre en place une union positive avec le thérapeute ont peu de chance de revenir et ils mettront bien plus souvent fin à la thérapie de façon prématurée ou unilatérale.

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Effets transférentiels

Plusieurs recherches ont également souligné l’importance du transfert et du contre-transfert dans la thérapie.

La perception du transfert négatif par les thérapeutes est ainsi un prédicateur particulièrement efficace du processus thérapeutique et de son issue comme l’ont montré; Woodhouse et ses collègues en 2003. Cette dimension transférentielle ne doit pas être réduit aux simples projections du patient sur l’analyste. Comme le remarque Alain Ferrant (2008): « le patient choisit l’analyste en fonction d’une certaine communauté et d’une complémentarité pressenties inconsciemment, l’analyste choisit également le patient ». Or, « lorsqu’un sujet n’a pas suffisamment rencontré d’écho dans ce qu’il faisait, pensait et éprouvait lorsqu’il était enfant et totalement dépendant de son environnement, il vient tenter de se faire sentir, voir, et entendre par un autre (Roussillon, 2007). Mais cette tentative contient la trace de l’échec des précédentes et met en œuvre la répétition active de ces échecs ». Dans de tels cas, la dimension transférentielle en ce qu’elle vient rejouer quelque chose qui est de l’ordre de l’après-coup, réactive, dans la répétition, les abandons du passé.

Importance du cadre organisationnel

Des facteurs strictement matériels peuvent aussi avoir une grande influence sur la tendance des patients à arrêter prématurément la thérapie. Ainsi, au cours de ces trente dernières années, de nombreuses études ont montré le poids de l’organisation matérielle des thérapies sur le taux de drop-out pour les patients consultant dans des centres. Et ce qui vaut pour les institutions vaut sans nul doute également pour la pratique libérale.

Au début des années 80, des études ont montré que la difficulté à trouver un centre de soin ou qu’une trop grande distance d’avec ce dernier avaient une influence significative sur le taux de drop-out dans les services.

La durée de l’attente avant le premier entretien ou le placement en liste d’attente constituent également des facteurs favorisant l’abandon précoce des thérapies.

Les facteurs environnementaux concernant le cadre de soin lui-même ont également une influence sur la tendance à abandonner les soins. L’attitude du personnel (notamment le secrétariat), l’organisation du centre et de la salle d’attente selon qu’ils sont plus ou moins accueillant, plus ou moins contenants, auront un impact sur le taux de drop-out. Ces effets sont plus visibles au tout début de la prise en charge, c’est-à-dire après le premier coup de téléphone ou après la première séance.

Ces études montrent ainsi l’impact que les facteurs organisationnels peuvent avoir sur le déroulement de la thérapie. Ainsi, alors que les caractéristiques des patients en eux-mêmes ont un faible retentissement sur la tendance à abandonner la thérapie, l’organisation, le cadre matériel de soin l’influencent de manière bien plus prégnante.

Il semble a priori évident que des structures de soin difficiles d’accès auront tendance à dissuader les patients d’entreprendre une thérapie. Mais, et c’est plus surprenant, cela aura également un effet sur le processus thérapeutique lui-même. Les patients auront alors plus tendance à abandonner même après avoir entrepris une démarche de soin. En ce sens, on peut considérer ces éléments d’organisation comme faisant partie du cadre thérapeutique au sens large.

Conclusion : échecs inauguraux et relation thérapeutique

Pour conclure, ces différents résultats empiriques montrent combien l’abandon thérapeutique précoce ne peut être compris qu’à travers le prisme de la relation thérapeutique. Il ne s’agit pas d’une difficulté liée à tel type de population, de trouble ou de thérapie (d’où l’inutilité des débats comme celui sur l’évaluation de la psychanalyse par l’Inserm), mais de l’échec de la mise en place d’une relation interpersonnelle.

L’abandon précoce renvoie ainsi à la rencontre thérapeutique dans ce qu’elle a de plus singulier, de moins généralisable. Elle pointe la singularité de la clinique, sa résistance à toute tentative de réduction.

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